Palabras Clave:Hipotiroidismo congénito, hipotiroidismo diagnóstico.

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Introducción

Actualmente más de 20 países tienen programas para la detección precoz del hipotiroidismo congénito. Otros como Brasil, México, Chile y algunos del este de Europa, Asia y África, iniciaron su desarrollo en este campo. Anualmente se estudian alrededor de 10 millones de niños en el mundo, entre los cuales se detectan entre 2 500 y 3 000 casos de hipotiroidismo (La Franchi, 1998). Cuba inició esta estrategia de diagnóstico en mayo de 1986, con base en la determinación de la hormona estimulante de la tiroides (tirotropina, TSH) en el suero del cordón umbilical, con la técnica UMELISA-TSH (Güell, 1998). Particularmente en la provincia de Santa Clara, Villa Clara, Cuba, donde nacen entre 9 000 y 9 500 niños por año, se inició la aplicación de este programa nacional a partir de 1990.

Desde entonces, hasta el año 2000, se detectaron y atendieron 39 pacientes hipotiroideos (27 hembras y 12 varones), lo que indica que la frecuencia de hipotiroidismo en Villa Clara, en estos 10 años, haya sido de 1:3646 recién nacidos vivos. Esto ha permitido realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad, en contraste con la detección tardía antes de la implantación de la estrategia (Güell, 1974).En cuba el hipotiroidismo congénito es la endocrinopatía más frecuente en el recién nacido. Se define como la afección causada por el déficit en la producción o utilización de las hormonas tiroideas. Sus causas pueden ser diversas, pero independientemente de ellas, el pronto reconocimiento de la afección, en esta época de la vida, es de vital importancia para la prevención del retraso mental que produce (Güell, 1998).

Las hormonas tiroideas ejercen claros efectos morfogénicos y un papel muy importante en los procesos de crecimiento y desarrollo, regulando además numerosos procesos metabólicos. Son fundamentales en el desarrollo del sistema nervioso central, pues facilitan la organización estructural del cerebro. Influyen además en el crecimiento y la maduración esquelética, y aumentan el número de receptores beta adrenérgicos en los músculos cardíaco y esquelético, el tejido adiposo y los linfocitos, más específicamente en el sistema cardiovascular, donde mejoran la contractilidad del músculo cardíaco. En el sistema hematopoyético producen el aumento de la disociación de O2 de la hemoglobina, aumentando su disponibilidad para los tejidos. Otros efectos endocrinos importantes de dichas hormonas tienen que ver con el aumento que producen sobre el recambio metabólico de muchas hormonas y agentes farmacológicos (Lanser, et al., 1998) (Sociedad Española de Endocrinología, 1997).

La función de la glándula tiroidea está en gran parte controlada por la hormona estimuladora de la tiroides (TSH). Esta hormona es liberada de las células tirotropas localizadas en la hipófisis anterior, bajo el estímulo de la hormona liberadora de origen hipotalámico, denominada hormona liberadora de tirotropina (TRH). En los niños con hipotiroidismo congénito los niveles de TSH son elevados al nacer y aumentan progresivamente en los días siguientes, como consecuencia de la disminución en la producción de las hormonas tiroideas. Por tales motivos es que el diagnóstico de esta alteración clínica se realiza mediante la determinación de las concentraciones plasmáticas de la tirotropina (TSH). Esto permite en el recién nacido comenzar el tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas, logrando con esto prevenir el retraso mental.

Así, con este trabajo pretendemos analizar los resultados de la estrategia de diagnóstico aplicada en la provincia de Villa Clara, Cuba, durante el periodo comprendido entre 1990 y mayo de 2000.Material y Método. Se estudiaron un total de 39 pacientes (27 hembras y 12 varones), identificados por el método de detección precoz durante el periodo de 1990 a mayo de 2000. De este total 38 fueron captados al nacer. Uno resultó inicialmente falso negativo (TSH inferior a 30 mU/l), pero presentó manifestaciones posteriormente, a la edad de 6 meses, por sospecha clínica y tirotropina (TSH) elevada. A todos se les hizo una historia clínica según los requisitos del programa.

Se analizaron muestras de sangre del cordón umbilical, las cuales fueron tomadas al ser cortado éste. Fueron enviadas al laboratorio para ser centrifugadas y posteriormente congelar el suero que sería trasladado inmediatamente al centro de detección, sitio donde se dan los resultados de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Se consideran como normales los valores inferiores a 30 mU/l y elevados los superiores a 30 mU/l. Los casos elevados son recitados antes de los 14 días después del nacimiento, para hacer otra determinación de tirotropina mediante una muestra de sangre obtenida del talón, con lo que se hace la confirmación diagnóstica.

A estos casos positivos en la muestra de talón también se les determina T4 (tiroxina).A los pacientes con concentraciones de tirotropina superiores a 50 mU/l en la muestra de sangre del cordón umbilical, se les inició inmediatamente el tratamiento con hormonas tiroideas, hasta obtener el resultado de la muestra del talón. En los casos en que la confirmación se observó como normal, se suspendió la terapéutica hormonal. En los pacientes que mantuvieron elevada la cifra de tirotropina, se continuó el tratamiento inicial.

Para la determinación de las concentraciones plasmáticas de tirotropina en el suero del cordón umbilical y el talón, se empleó la técnica UMELISA-TSH, utilizando un sistema ultramicroanalítico (SUMA). Para la determinación de la T4 (tiroxina), se usó la técnica UMELISA-T4 con el mismo procesador analítico. Para la determinación de las concentraciones plasmáticas de tirotropina en el suero del cordón umbilical y el talón, se empleó la técnica UMELISA-TSH, utilizando un sistema ultramicroanalítico (SUMA). Para la determinación de la T4 (tiroxina), se usó la técnica UMELISA-T4 con el mismo procesador analítico.

El esquema de tratamiento empleado en el estudio, es el establecido en el programa nacional, teniendo en cuenta la edad y el peso corporal en kilogramos, es decir: 0 a 3 meses, 13-15 µg/kg/día; 3 a 6 meses, 8-10 µg/kg/día; 6 meses a un 1 año, 6-8 µg/kg/día; 1 a 5 años, 4-6 µg/kg/día, y de 5 a 10 años, 3-5 µg/kg/día. También se realizó la determinación de tirotropina (TSH) para el control evolutivo, utilizando la misma técnica descrita, con el objetivo de evaluar la respuesta al tratamiento, de acuerdo con la frecuencia de controles establecida en el programa. Los datos fueron procesados en una computadora Pentium III, utilizando el programa de datos estadísticos SPSS. Los resultados se presentan en tablas.

Resultados

Los resultados obtenidos mediante la aplicación de esta estrategia de diagnóstico del hipotiroidismo congénito, nos permiten apreciar que existe una elevación en los valores de la tirotropina en suero del cordón umbilical. Con esto se demuestra la efectividad de este método, diseñado para la detección del hipotiroidismo congénito de origen primario. La tirotropina en suero del cordón umbilical resultó ser superior o igual a 96 mU/l en 28 pacientes, es decir, en un 72%; mayor o igual a 40 mU/l, y sin llegar a 96 mU/l, en 9 pacientes, equivalentes a un 23%, y sólo dos presentaban cifras inferiores a 40 mU/l, correspondientes al 5%. Ver tabla 1.

Tabla 1

El tiempo utilizado para la captación de los 39 pacientes hipotiroideos fue como sigue: 56.4%, 22 pacientes en menos de un mes; 35.8%, 14 pacientes en un mes o más, sin rebasar dos meses, y 7.7%, sólo 3 pacientes en más de dos meses. Ver Tabla 2.

Tabla 2

El valor promedio en la determinación de tirotropina (TSH), como método de control después de 4 semanas de tratamiento, mostró diferencias significativas al relacionar dos dosis diferentes de levotiroxina sódica, expresando los mejores resultados cuando se utiliza una dosis de 50 µg/día. Ver Tabla 3.

Tabla 3

Sin embargo, el valor de la tirotropina (TSH) no mostró diferencias significativas cuando se utilizaron dos dosis diferentes, que fueron calculadas en µg/kg/día en aquellos pacientes que utilizaron una dosis inicial de 50 µg/día, expresando sus valores promedio más bajos cuando se utilizó una dosis calculada de 13 a 15 µg/kg/día. El grupo de hipotiroideos que recibió una dosis inferior a 13 µg/kg/día presentó valores promedio de tirotropina más elevados. Ver Tabla 4.

Tabla 4

Los resultados obtenidos después de los primeros 5 años de tratamiento con levotiroxina sódica a una dosis, de acuerdo al esquema de tratamiento establecido, en 23 pacientes de los 39 casos diagnosticados, nos permitieron relacionar el control clínico-bioquímico con la talla y el desarrollo psicomotor alcanzado, mostrando valores promedio de tirotropina (TSH) de 1.9 mU/l en los 22 pacientes que cooperaron con el tratamiento, para un 95.6 % de los 23 casos estudiados. Se obtuvieron percentiles de talla superiores a los 25 y un desarrollo psicomotor adecuado, mientras que un paciente que no cooperó con el tratamiento, mostró niveles promedio de tirotropina de 60.2 mU/l. Ver Tabla 5.

Tabla 5

Discusión

La detección precoz del hipotiroidismo congénito se va haciendo cada vez más uniforme en los distintos programas a nivel mundial. Los resultados obtenidos con respecto al nivel de inteligencia de los niños afectados, indican que globalmente tienen un cociente de desarrollo/cociente intelectual normal (Sociedad Española de Endocrinología, 1997). Estas referencias, que coinciden con nuestros resultados, demuestran que se está logrando el objetivo principal: evitar el retraso mental. En la provincia de Villa Clara, después de haber iniciado esta estrategia de detección, hemos diagnosticado 39 casos positivos de hipotiroidismo congénito en un total de 204 558 recién nacidos vivos, dando como resultado una frecuencia local de 1:3646, ligeramente inferior a la media del país, que es de 1:3471 (Güell, et al., 1997).

En cuanto a los valores de tirotropina obtenidos en muestra de suero del cordón umbilical, se encontraron valores elevados en la mayoría de los casos, lo que es de esperarse en programas diseñados para diagnosticar el hipotiroidismo congénito de origen primario. También en otros trabajos se reportan resultados similares (Grant, et al., 1992) (Di George, et al., 1998) (Jaruratanasirikul, et al., 2000). La mayoría de los recién nacidos hipotiroideos fueron diagnosticados antes del primer mes de vida. De esta forma fue posible el inicio precoz del tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas, lo que favoreció la prevención del retraso mental. El control prospectivo se realizó teniendo en cuenta la frecuencia de controles establecida en el programa nacional.

Se observó que la dosis con la que se logró obtener los mejores niveles de tirotropina (TSH) fue la utilizada en el grupo donde se empleó entre 13-15 µg/kg de peso/día. Otros autores como Güell (1997) y Grant (1992) expresan que los mejores resultados se han obtenido con dosis similares. Al evaluar a los pacientes que recibieron el tratamiento sustitutivo durante 5 años, según la dosis establecida en el programa nacional, encontramos los valores más bajos de tirotropina en el grupo que cooperó permanentemente con el tratamiento. Esto repercutió en forma positiva en los percentiles de talla y desarrollo psicomotor.

Concluimos planteando que los programas de detección del hipotiroidismo congénito permiten un diagnóstico temprano del mismo. Garantizan el inicio inmediato del tratamiento sustitutivo para prevenir el retraso mental causado por esta afección, y aseguran un crecimiento y un desarrollo adecuado de los pacientes.

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